O cuidado colaborativo (CC) é um modelo de atendimento para pacientes com depressão co-mórbida e doença crônica, onde o principal ponto de contato para o paciente é o gerente de atendimento. Treinado no tratamento da depressão, este profissional atua como facilitador dos tratamentos médicos e psiquiátricos estipulados e prescritos por médico e psiquiatra respectivamente. O cuidado colaborativo pode ser fornecido tanto na atenção básica, quanto no ambiente hospitalar, porém pouco se sabe sobre sua custo-efetividade ou sobre seu impacto nos desfechos de tratamento. Estas questões foram analisadas por pesquisadores da Holanda e apresentadas num simpósio da APA 2018, ao qual se seguiu uma interessante apresentação sobre a melhor forma de implementar o CC.
O cuidado colaborativo melhora os desfechos do tratamento e a depressão, quando comparado às práticas usuais, o chamado "care as usual" (CAU).
Cees Rijinders, da universidade de Tilburg, na Holanda, apresentou os resultados de uma revisão sistemática e de uma metanálise, recentemente publicadas, que investigavam o cuidado colaborativo na depressão co-mórbida e na doença crônica. Foram analisados os resultados de 20 estudos randomizados controlados (RCTs) envolvendo 4.774 pacientes.
CC foi mais eficaz do que CAU mas o tamanho do efeito foi pequeno
O cuidado colaborativo mostrou-se mais eficaz do que as práticas usuais tanto na atenção básica à saúde, quanto no ambiente hospitalar para a redução da carga de doença e a melhora dos desfechos do tratamento e da depressão. Entretanto, o tamanho do efeito foi pequeno (d=0,27 para carga de doença; d=0,21 para desfechos combinados de tratamento).
Os melhores desfechos de tratamento foram os obtidos para hipertensão, seguidos de HIV, doença pulmonar obstrutiva crônica (DPOC), multimorbidades, artrite, câncer e síndrome coronariana aguda.
São necessárias mais pesquisas abordando múltiplas doenças e modelos de tratamento mais personalizados, além de um foco na autogestão, com o objetivo de fornecer melhores estimativas do tamanho de efeito - e maiores efeitos - para doenças crônicas específicas, concluiu o Dr. Rijinders.
CC no ambiente hospitalar é mais custo-efetivo do que CAU
CC é mais caro, porém mais eficaz do que CAU
Christina Van der Feltz, professora de Psiquiatria e de Epidemiologia da Universidade de York (Reino Unido), ex-presidente da GGZ Breburg, Tilburg (Holanda), apresentou um ensaio randomizado controlado recentemente publicado, analisando a relação custo-utilidade do CC para o tratamento de pacientes com comorbidades como TDM e problemas somáticos crônicos, no contexto ambulatorial de um hospital geral.2
Oitenta e um pacientes com TDM moderada a grave e comorbidades como diabetes, DPOC ou doença cerebrovascular foram incluídos no estudo e randomizados para receber CC ou CAU por 12 semanas. No grupo CC, o gerente de atendimento foi uma enfermeira psiquiátrica e os pacientes foram acompanhados através de visitas trimestrais, ao longo de um ano.
A razão de custo-efetividade incremental foi €24.690/QALY do ponto de vista social
A qualidade de vida melhorou substancialmente para o grupo CC ao longo do tempo e melhorou também para os grupos CAU. Os anos de vida ajustados por qualidade (QALYs) ganhos no grupo CC foram em média 0,07 superiores aos do grupo CAU, porém os custos médicos diretos foram maiores no grupo CC.
O ICER resultante (razão de custo efetividade incremental) foi de €28.366/ QALY do ponto de vista de saúde e €24.690/QALY do ponto de vista social. O limiar ICER máximo estabelecido pelo Conselho Holandês de Saúde Pública para aceitabilidade do tratamento era €80.000/ QALY, conforme explicou a professora Van der Feltz.
As internações devido a problemas somáticos crônicos - verificada em um grupo relativamente pequeno de pacientes - foram responsáveis pela maior parte dos custos tanto no grupo CC quanto no grupo CAU e foram mais frequentes no grupo CC.
Não foi observada diferença significativa entre os grupos CC e CAU, no que tange a remissão total ou a resposta ao tratamento em termos dos sintomas depressivos medidos pelo Questionário PHQ-9.
O número de eventos adversos foi significativamente inferior no grupo CC e isso pode ter contribuído para a melhora na qualidade de vida, apesar da continuação dos sintomas depressivos, conforme observou a professora Van der Feltz.
Ela concluiu que são necessárias ulteriores pesquisas para melhorar a custo-efetividade de pacientes com TDM co-mórbido.
Estratégias de implementação de CC
O relacionamento pode determinar o sucesso ou o fracasso do CC
Ana Ratzliff, professora associada de Psiquiatria e Diretora do Programa de Treinamento em Cuidados Integrados, da Universidade de Washington, ministra curso de treinamento sobre a implementação de CC. Ela elencou os cinco princípios básicos para o êxito desta implementação: cuidados baseados na população, tratamento baseado em medições, colaboração centrada no paciente, cuidados baseados em evidências e cuidados responsáveis. Ela defendeu a importância de:
- Treinar o pessoal de saúde na triagem de pacientes usando o questionário PHQ-9 e outras ferramentas validadas
- Fazer medições repetidas para monitorar o progresso do paciente e identificar e prevenir recidivas
- Criar um registro para acompanhamento de todas as intervenções e desfechos
- Utilizar a estratégia PDSA (Plan-Do-Study-Act) em ciclos curtos que possibilitem o feedback precoce e a melhoria da qualidade
- Analisar semanalmente todos os casos, permitindo o aprendizado baseado em casos
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A professora também destacou a ligação com o clínico de atenção básica e com o Gerente de Cuidados; o aprendizado baseado na incorporação da educação à prática clínica e ao ensino direto; a liderança pela implementação e a melhoria contínua da qualidade, como fatores importantes para a mudança das práticas.
