El Dr. Eloy García, Coordinador de la Unidad de Salud Mental (USM) de Villena (Alicante) recordó que existe una elevada prevalencia de pacientes con un TCA, que presentan otro trastorno psiquiátrico concomitante. Los trastornos de ansiedad, los trastornos afectivos y los trastornos de la personalidad son las principales comorbilidades asociadas.

Indicó el experto que para un mayor beneficio se recomienda el abordaje integral del paciente, con la implicación de las Unidades de Salud Mental, Unidades de Conductas Adictivas, Servicios Sociales y Atención Primaria. Pero la realidad, a juicio del Dr. García, es que existen dos sistemas asistenciales diferenciados y con escasa coordinación. Así mismo, existe una ausencia de un consenso nacional que determine la lógica de funcionamiento de las redes asistenciales existentes.

Por otra parte, para el Dr. García existen dificultades de diagnóstico o detección inherentes a la propia patología dual, pues las manifestaciones clínicas suelen ser diferentes a las presentadas por cada trastorno cuando se presenta aislado. Este infradiagnóstico también es debido a una formación y/o motivación deficiente y a una división forzada de los recursos asistenciales, de tal manera que se genera una diferenciación entre patologías y una limitación del campo de intervención.

Si bien no existe un verdadero consenso en este ámbito, informó el Dr. García que el modelo integrado es el más avalado por los resultados para llevar el abordaje de los trastornos comórbidos. “Este modelo asegura un tratamiento de ambos trastornos de manera simultánea, integral y en programas permanentes”, señaló.

El modelo paralelo, que según el Dr. García es probablemente el que prevalece en España, se asocia a un mayor riesgo de abordajes distintos, una coordinación deficitaria y a ausencia de derivaciones o rechazo de las mismas por exclusión. “Por tanto, para que este modelo funcione es necesario cambiar dinámicas y actitudes en las que nos hemos ido estableciendo”, indicó el experto.

Aseguró el Dr. García que es preciso formar adecuadamente equipos multidisciplinares, que integren un tratamiento psiquiátrico, psicoterapéutico y psicosocial. “En estos equipos multidisciplinares es preciso empezar a plantearse la intervención o colaboración de atención primaria, debido a la gran comorbilidad médica que tienen estos pacientes”, apuntó.

A juicio del Dr. García, en el abordaje de estos trastornos en unidades de salud mental, nalmefeno es un fármaco fácil de manejar, seguro, y sin interacciones que limiten el uso de fármacos que habitualmente se utilizan para los trastornos de ansiedad o los trastornos depresivos, que son las comorbilidades más prevalentes. “Además, nalmefeno permite plantearse la abstinencia pero también la reducción, pues cualquier disminución del consumo de alcohol será beneficiosa, ya sea como objetivo en sí mismo (reducción de daños o morbimortalidad) o como paso intermedio para la abstinencia”, recalcó.

Por último, el experto destacó que “el paciente con un trastorno por abuso de alcohol y otro trastorno mental asociado es en primer lugar un paciente, más allá de la definición o no de una comorbilidad concomitante”.

Por su parte, el Dr. Adrián Neyra, responsable de la Unidad de Desintoxicación y del Programa de Patología Dual del Hospital de Gran Canaria Doctor Negrín, recordó que a pesar de la enorme prevalencia del TCA y el trastorno depresivo asociado, el acceso al tratamiento de estos pacientes es muy bajo. En una encuesta de ámbito nacional realizada en EEUU en 2010, un 55,6% de los pacientes con TCA y depresión no había recibido tratamiento para ninguno de los trastornos y sólo el 7,7% había recibido tratamiento para ambos diagnósticos.

“Las personas con TCA no solicitan tratamiento debido a que tienen la creencia previa de que el psiquiatra va a exigirles que se mantengan en abstinencia, y el paciente no se ve preparado para ese objetivo”
Dr. Neyra.

Por otra parte, para el abordaje puede no ser relevante diferenciar si el trastorno comórbido es inducido o primario. Según el experto, existen evidencias de que la dependencia al alcohol y la depresión (independientes o inducidas) podrían compartir los mismos factores etiológicos subyacentes y por tanto, este es un debate que favorece el retraso del inicio el tratamiento adecuado.

De hecho, varios autores rechazan la categorización “depresión primaria” versus “depresión inducida”, debido a que la aparición de un episodio inducido por alcohol predice una nueva recaída depresiva independiente del consumo de alcohol a lo largo de la vida, de forma similar a la “depresión primaria”.

Informó el Dr. Neyra que en un modelo de tratamiento integrado, varios estudios recomiendan la coadministración de tratamiento farmacológico para la dependencia a alcohol y tratamiento antidepresivo desde el principio. “Se sugiere que esta combinación se asociaría a un mayor porcentaje de éxito en la tasa de reducción/abstinencia a alcohol, mayor tiempo hasta la recaída en el consumo de alcohol y mejoría a nivel afectivo en comparación a los que reciben antidepresivos o fármacos específicos de la dependencia por separado”, añadió.

Por otra parte, si la depresión es sintomática, el experto recordó que la abstinencia es prácticamente inalcanzable para una gran mayoría de pacientes. “En estos casos el tratamiento de elección es la reducción pues imponer el objetivo de abstinencia implica que se pierdan muchos pacientes a lo largo del tratamiento”, recalcó.

En el tratamiento farmacológico de la dependencia al alcohol el Dr. Neyra recordó que existen diferencias entre nalmefeno y naltrexona. “El diferente perfil farmacológico de ambas moléculas sobre el receptor kappa (κ) se ha asociado en modelos animales a una superioridad de nalmefeno frente a naltrexona en la reducción del consumo”. Además, nalmefeno es mejor tolerado desde el punto de vista hepático.

A juicio del Dr. Neyra, algunas de las ventajas de instaurar el tratamiento de la comorbilidad en el TCA desde el principio con reducción del consumo de alcohol son que permite un abordaje integrador más eficaz, se produce una mejoría de la depresión cuando se reduce el consumo, una mejoría de la adherencia, y una reducción de la interferencia del alcohol en la funcionalidad. Además, permite minimizar el efecto del alcohol como inductor de otras sustancias tóxicas, pues hay que recordar que el policonsumo es habitual en estos pacientes.