Una prospettiva epidemiologica

Il Professor Van Os ha parlato per primo e ha affrontato la questione da un punto di vista epidemiologico. Ha affermato che nelle prime fasi delle psicopatologie esiste un miscuglio di sintomi, che si evolvono durante le diverse fasi del decorso della malattia. Pertanto, la sintomatologia è “confusa”, eterogenea e, a differenza delle condizioni neurologiche, non esistono chiare dicotomie dei sintomi tra le malattie; esiste una sostanziale condivisione dei rischi variabili.

È ormai noto che la psicosi ha una soglia di espressione attenuata nei disturbi “non psicotici” (depressione, ansia e abuso di sostanze) ed è predittiva di outcome sfavorevoli per i pazienti con tutte queste condizioni. Pertanto, ha suggerito, la psicosi è un sintomo di gravità della psicopatologia multi-dimensionale, niente di più.

“La psicosi è un sintomo di gravità della psicopatologia multi-dimensionale”

Troppa varietà nella sintomatologia

Le definizioni di UHR variano e si basano su diverse combinazioni di sintomi. La presenza di segni di psicosi sembra essere classificata come UHR dai medici, i quali ipotizzano che ci sarà quindi una transizione ad uno stato psicotico. La comparsa della psicosi sembra prevalere sui sintomi non psicotici. Ma cos’è esattamente la “transizione”?

La psicosi sembra prevalere sui sintomi non psicotici

Il concetto di transizione è irrilevante

In altri rami della medicina, la reale transizione si verifica quando il rischio di malattia si manifesta come “malattia reale” e, solo quando c’è la malattia, si può formulare una diagnosi. Nella transizione da UHR a disturbo psicotico, è già stata fatta una diagnosi. I pazienti UHR stanno cercando aiuto perché sperimentano sintomi psicotici. Il concetto di transizione è pertanto irrilevante.

Il paradosso della prevenzione

Tuttavia, i pazienti con psicosi sottosoglia che non hanno mai una “transizione” mostrano outcome sfavorevoli come quelli che ce l’hanno. Il Professor van Os ritiene che la stragrande maggioranza dei disturbi di salute mentale abbia origine nel gruppo a basso rischio di psicosi, quelli che non hanno mai una transizione, e non in quelli che ce l’hanno. Lo chiama “il paradosso della prevenzione” e ritiene che sia qui che si possano realizzare i maggiori benefici per i pazienti.

Per ridurre i livelli di problemi di salute mentale gravi, sarà più efficace un migliore accesso ai servizi di salute mentale per tutti coloro che cercano aiuto, compresi quelli con psicopatologie precoci, che non individuare nello specifico i soggetti classificati artificialmente come UHR. Tale approccio migliorerà il rischio complessivo di progressione alla psicosi. Lo ha paragonato ad un programma nazionale per ridurre i livelli di alcolismo: piuttosto che concentrarsi sugli individui ad alto rischio di diventare alcolisti, andrebbe aumentato il prezzo dell’alcol per renderlo meno accessibile a tutti, generando in questo modo outcome migliori per una proporzione maggiore di individui.

Un migliore accesso ai servizi di salute mentale per tutti coloro che hanno una psicopatologia precoce sarà più efficace che individuare specificamente i soggetti classificati “artificialmente” come UHR

Una prospettiva clinica

La Professoressa Schultze-Lutter ha considerato il valore di conservare il termine UHR da un punto di vista clinico. Le psicosi, sebbene gravemente invalidanti, si verificano raramente nella popolazione. Tuttavia, nei casi in cui si verificano, c’è di solito una lunga storia di sintomi prodromici e declino funzionale, che ha inizio molto prima della diagnosi. La diagnosi e il trattamento più precoci sono visti come approcci fondamentali e preventivi, e dovrebbero essere rivolti agli individui nelle fasi prodromiche, ovvero “clinical/ultra-high risk”, che stanno riscontrando dei problemi e cercano aiuto.

Tali pazienti, che in realtà manifestano sintomi psicotici attenuati, segnalano disturbi cognitivi, che potrebbero essere usati per predire precocemente la comparsa di disturbi psicotici. Questi pazienti riportano problemi significativi, non una piccola psicosi oltre a tutto il resto, ha suggerito il Professor van Os. I tassi di conversione a psicosi conclamata sono 285 volte più alti rispetto a quelli della popolazione generale. I loro problemi non sono insignificanti, questo gruppo di pazienti è reale.

Questi pazienti riportano problemi significativi, non una piccola psicosi

I pazienti non cercano aiuto per la psicosi in sé

La Professoressa Schultze-Lutter riconosce che i pazienti UHR mostrano spesso condizioni in comorbilità, come depressione, disturbo bipolare e ansia; tuttavia, osserva che per coincidenza, o no, le stesse comorbilità sono presenti nei pazienti con schizofrenia. Ha sottolineato che i sintomi psicotici attenuati sono correlati alla probabilità di cercare aiuto, ma non sono mai indicati come motivo principale per la ricerca di aiuto. I motivi principali normalmente indicati sono disturbi dell’umore e ansia e altri disturbi che causano compromissione funzionale. È la compromissione funzionale causata dalla psicosi sottostante che è la base dell’UHR ed è ciò che viene osservato in questi pazienti.

I sintomi psicotici attenuati sono correlati alla probabilità di cercare aiuto, ma non sono mai indicati come motivo principale per la ricerca di aiuto

Gli studi che hanno valutato la relazione tra stato UHR e non-conversione e disturbi non-psicotici suggeriscono che uno stato UHR al basale non è mai stato correlato significativamente a nessun disturbo di salute mentale diverso dalla psicosi al follow-up. Infatti, uno studio in cui pazienti UHR sono stati confrontati con controlli in cerca di aiuto ha suggerito che l’UHR predice specificamente un outcome diagnostico di psicosi, piuttosto che una varietà pluripotenziale di outcome psicotici e non.

L’UHR può essere diagnosticato in modo eccessivo

Le esperienze simili a psicosi possono essere scambiate per sintomi psicotici attenuati ed è possibile che le psicosi vengano diagnosticate in modo eccessivo. Tenendo conto di ciò, le stime del rischio di UHR “reale” nella comunità sono intorno allo 0,11%. Questo gruppo di pazienti è gestibile se correttamente identificato e dovrebbe essere trattato.

Lo stato UHR non è stato mai correlato significativamente a nessun disturbo di salute mentale diverso dalla psicosi al follow-up

Se non altro per i motivi citati sopra, la Professoressa Schultze-Lutter ritiene che il termine UHR abbia un valore nell’identificare gli individui con maggiori probabilità di trarre beneficio da un intervento precoce e il suo uso dovrebbe essere mantenuto.

Ciò che emerge dalle argomentazioni dei due relatori è che entrambi ritengono che i pazienti con problemi di salute mentale dovrebbero essere identificati e gestiti meglio.